I. Información Personal:
A. Sr.     Sra.      Srta.
Apellido:     Nombres:

B. Dirección particular
Calle y Número:   Ciudad:
Provincia:    Código Postal:

C. Teléfono particular y/o Fax (incluyendo código de área):

D. Dirección de correo electrónico:

E. Lugar de nacimiento:
Ciudad:   Provincia:   País:

F. Fecha de nacimiento: (DD/MM/AAAA)

II. Nivel de Inglés
Comprensión: Excelente     Bueno      Regular
Oral: Excelente     Bueno      Regular
Lectura: Excelente     Bueno      Regular
Escrito: Excelente     Bueno      Regular

Posee certificados de estudio?: Si     No

Otorgado por:


III. Educación Terciaria y/o universitaria (en orden cronológico)

   Institución                                Desde/Hasta                                    Título


IV. Trabajo Actual
A. Cargo:
B. ¿Desde qué fecha ocupa el cargo?: (DD/MM/AAAA)
C. Nombre de la escuela:
D. Dirección de la escuela:
Calle y Número:   Ciudad:
Provincia:    Código Postal:

V. Experiencia Laboral
Empleos previos (por favor incluya todas las experiencias docentes de los últimos diez años, comenzando con la más reciente):
  Fechas(Desde-Hasta)   /    Posición    /   Nombre y Lugar     /      Materias dictadas (si corresponde)


VI. Actividades Extracurriculares
A. Viajes al Exterior:
  Fechas(Desde-Hasta)                   /                País            /                Propósito del la visita


B. Indique si pertenece a Asociaciones Profesionales o Educativas:

C. Indique si realiza trabajo voluntario en Organizaciones de la Sociedad Civil (listar organización, tipo de trabajo y cantidad dehoras dedicadas)


VII. DATOS DE LA ESCUELA/INSTITUCION EDUCATIVA
Cantidad de estudiantes en la institución:
Tipo de escuela (según su ubicación): Urbana     Suburbana    Rural

Provea una descripción detallada de la institución (incluyendo nivel académico, promedio de alumnos por clase, enfoque metodológico que se aplica, recursos bibliográficos y tecnológicos y cualquier otra característica que considere importante destacar).


VIII. AULAS SIN FRONTERAS
1. ¿Ha participado en los eventos de Aulas sin fronteras? Si     No
2.¿Cuáles?
3. ¿Ha obtenido reconocimientos?


IX. ENSAYO (Luego de completar y enviar este formulario, por favor envíe el ensayo por correo electrónico a eduparti@poderciudadano.org.ar)

Con una extensión máxima de dos páginas, escriba un ensayo que refleje los siguientes puntos:

A. Describa cómo aplicará la experiencia recogida en los Estados Unidos en su trabajo diario y cómo cree usted que podrá contribuir en su comunidad tanto desde el punto de vista educativo como cívico, con la experiencia de observar y aprehender el modo de vida de la comunidad norteamericana. También incluya sus intereses especiales, habilidades, planes para el futuro y objetivos de vida.